各乡镇合管办、各新农合定点医疗机构：

　　根据楚雄州2015年12月新农合工作会议精神及（楚新协办发【2015】5号）《楚雄州新型农村合作医疗协调领导小组办公室关于2016年新型农村合作医疗工作的指导意见》，在确保我市新农合制度可持续发展的基础上，最大限度的发挥新农合资金的使用效率,切实减轻参合群众患大重病的医药费用负担,结合我市实际，现将2016年新农合减免政策作如下调整，请各单位认真遵照执行。

　　一、减免补偿办法

　　1．门诊补偿政策：

　　门诊打破乡镇界线，可在全市各乡级定点医疗机构（卫生院和社区卫生服务中心、社区卫生服务站）就诊。州、市医疗机构门诊就诊原则上不予减免。

　　2．住院补偿政策：

　　医用材料（含人工器官）

　　定点医疗机构应在住院医疗费用清单上注明所使用医用材料的产地，是否属进口、合资或国产，费用明细清单上未标明医用材料产地的，一律按进口、合资材料的规定审核补偿。

　　定点医疗机构应向参保患者进行宣传，医院在使用进口、合资医用材料时，需向患者解释清楚进口、合资医用材料的补偿标准并征得其同意签字后方能使用。#p#副标题#e#

　　3、住院分娩政策

　　剖宫产率按当年政策执行。

　　4、分级诊疗及转诊转院审批制度。

　　按照《楚雄市人民政府办公室关于转发楚雄州分级诊疗工作实施方案（试行）的通知》（楚市政办通[2015]69号）和《楚雄市卫生和计划生育局下发的楚雄市新农合参合群众转诊转院相关规定》（楚市卫计通[2015]45号）文件内容执行。

　　5、在外长期居住或者打工住院政策

　　在外长期居住或者打工的参合群众生病需住院治疗的，可以就近选择当地政府举办公立医疗机构住院。在报销时，能同时提供长期居住或者外出打工证明的，可享受50%报销比例，不能提供长期居住或者外出打工证明的，享受报销比例在同级报销比例的基础上下降15%。

　　正常享受报销减免政策因医疗机构的不同有所区别，属于州新农合办公布的州内外县新农合定点医疗机构，可视同在本市内同级医疗机构住院，并享受市内同级医疗机构的住院补偿政策。

　　参合群众非现场减免符合新农合报销范围的医药费用，需在出院后一年内到楚雄市合管办申请报销（新农合大病保险申请报销的时限为次年三月以前），超过以上时限的医药费用单据，不予报销。

　　6、特殊外伤公示制度

　　医院因有疑问未现场减免的外伤，执行《关于对新农合外伤人员受伤情况进行公示的通知》（楚合管办通【2013】12号）相关文件精神。

　　7、非现场减免大额医药费用单据复核制度

　　由楚雄市合管办受理的非现场减免申请报销材料，有疑问或者医疗总费用超过一万元以上的需由健康保险公司派驻工作人员核实签字后，方能办理报销相关手续。

　　8、新生儿政策执行（楚新协办发【2015】1号）《楚雄州新型农村合作医疗协调领导小组办公室关于2015年新型农村合作医疗工作的指导意见》当年11月1日以后出生的新生儿当年及第二年可随父母享受新农合及大病保险。

　　9、参合群众到州辖区外医疗机构就医的，如收费汇总清单中的诊疗项目未在《云南省医疗服务价格文件汇编》文件内，视为自费项目，不纳入补偿报销。

　　二、不予减免补偿的用药及诊疗范围

　　（一）省、州医疗机构使用的未纳入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》和市、乡、村医疗机构使用的未纳入《楚雄市新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》内的费用。

　　（二）市辖区内州、市非新农合定点医疗机构和市辖区外非政府举办的医疗机构住院产生的费用。

　　（四）未经物价、卫生行政部门批准的医院自定诊疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用。

　　（五）计划生育手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。

　　（六）有第三者或其他赔付责任的医疗费用（参加学生平安保险的除外），因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用。

　　（七）参合人员在境外和含港澳台地区发生的医疗费用。

　　（八）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂名住院或不符合条件住院的费用；治疗期间与病情无关的费用；处方与病情不符的药品费用；超过规定处方用药量和带药量的费用。

　　（九）酗酒、服毒、自杀、自残、打架斗殴和机动车（包括电瓶车、助力摩托车）自伤产生的医药费用，违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。

　　（十）非医疗性费用：如保险费、陪护费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、出诊费、交通费、急救车费、出生证费、营养费等杂费。

　　（十一）非基本医疗性费用：不孕不育、各类美容、整形、口吃、染发，安装假肢、假牙、假眼、假发，验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅等，各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、理疗、磁疗、按摩、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用。

　　（十二）病人使用的一次性生活消耗品：如：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等。

　　（十三）家庭病床、疗养院产生的费用。

　　（十四）其他新农合及新农合大病保险规定不能减免赔付的费用。

　　以上政策从2016年1月1日起执行（以出院时间为准）。

楚雄市新型农村合作医疗管理委员会办公室

二0一五年十二月二十八日