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楚雄州调整城镇基本医疗保险住院起付金标准和转外就医报销比例政策解答

时间:2016-01-31 11:23 来源:楚雄州医保中心 发布人:admin 浏览:

  一、目前我州医疗保险政策规定有何调整变动?

  答:根据我州医疗保险基金运行实际情况,充分发挥医疗保险政策的导向作用,规范医疗保险就医管理,经州人民政府同意,从2015年5月1日起,将对城镇职工医保、城镇居民医保住院起付金标准和参保人员转外就医报销比例作适当调整。

  二、调整医疗保险住院起付金标准的背景和依据是什么?

  答:《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)规定,“起付标准原则控制在当地职工年平均工资的10%左右”。 我州2013年在岗职工年平均工资已经达到42987元,单位从业人员年平均工资也达到40394元,按10%计算,职工医保住院起付金标准应为4000元左右。与之相比,我州现行的城镇医保住院起付金标准过低(城镇职工医保从2004年后就未作调整,首次住院分别是三级医院700元,二级医院400元,一级医院300元,再次住院及以后各减100元;城镇居民医保从2007年启动实施以来,住院起付金分别是三级医院500元,二级医院300元,一级医院100元,至今未作调整)。同时,鉴于我州医疗保险基金现状和省级、昆明市等周边地区以及我州新农合从2014年起住院起付金已作上调的情况,为充分发挥政策导向作用,故对城镇医疗保险住院起付金进行适时调整。

  三、医疗保险住院起付金标准如何调整?

  答:(一)城镇职工基本医疗保险住院起付金标准调整为:昆明地区及省外三级医院1200元,其余省内三级医院、昆明地区及省外二级医院1000元。 (二)城镇居民基本医疗保险住院起付金标准调整为:昆明地区及省外三级医院1000元,其余省内三级医院、昆明地区及省外二级医院800元。 (三)转往统筹地外(州外)或参保地(县市)外住院的,按照转入医院起付金标准就高原则计收,即转出医院起付金标准低于转入医院的,按转入医院对应的起付标准计收与转出医院起付金标准的差额部分计收。 (四)其余二级及以下医院的住院起付金标准按原规定执行,不作调整。

  四、什么是转院备案手续?如何办理?

  答:转院备案手续是指参保患者凭就诊定点医院出具的转院证明,到医保中心办理备案,开通异地联网结算权限的相关手续。 在统筹地内(州内)工作和居住的城镇职工和城镇居民参保患者,因病需要转院的,须按照逐级转院的原则,凭统筹区内相关就诊定点医院出具的转院证明,在三个工作日内到所属医保中心办理转院备案手续(急、危、重症患者可先转院,5日内凭急诊抢救相关证明材料到所属医保中心办理转院备案手续)。否则转院发生的住院费用将无法实现异地联网结算。

  五、转往统筹地外(州外)住院个人自付比例如何调整?

  答:(一)转往统筹地外(州外)住院,按规定办理了转院备案手续的,城镇职工医保个人自付比例提高率由2%提高到10%,城镇居民医保个人自付比例提高率由5%提高到10%。 (二)未按规定办理转院备案手续的,城镇职工医保个人自付比例提高率由2%提高到20%,城镇居民医保个人自付比例提高率由5%提高到20%。

  六、转往参保地外州内住院个人自付比例如何调整?

  答:(一)转往参保地外州内住院,按规定办理了转院备案手续的,个人自付比例提高5%。 (二)未按规定办理转院备案手续的,个人自付比例提高10%。

  七、医疗保险住院起付金标准和转外就医报销比例调整从什么时间开始执行?

  答:从2015年5月1日起执行,即5月1日及以后办理入院手续的按照新规定执行。

  八、哪些特殊群体医疗保险报销比例不变?

  答:(一)楚人社发〔2013〕67号文件规定的城镇职工医保18种重大疾病(肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血)在定点医院结算住院费用时先按上述报销比例规定进行结算,符合楚人社发〔2013〕67号文件规定的,可回所属医保中心申请二次报销补足相应待遇。 (二)楚医保〔2014〕19号文件规定的城镇职工医保、城镇居民医保尿毒症及重性精神病患者医疗待遇和报销比例按原规定执行。 (三)参加城镇职工基本医疗保险的70岁以上老年人医疗保险住院费用报销比例不变,继续按照楚人社发〔2012〕100号执行。 (四)医疗照顾人员医疗保险待遇不变,住院费用报销比例继续按照楚人社发〔2012〕57号文件执行。 (五)建国初期参加工作的退休干部医疗待遇不变,继续按照楚组通〔2004〕7号文件执行。