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《楚雄州城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施细则

时间:2014-09-12 18:04 来源:楚雄市中医医院 发布人:admin 浏览:

   第一章 总则

  医疗保险是政府强制推行的一种社会福利保障制度,不以赢利为目的,而以保障服务为宗旨,医疗保险又是权利和义务的统一体,表现为谁参保并按规定缴费谁就受益。

  为了更好地贯彻执行《楚雄彝族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),保证全州医疗保险工作的顺利开展,为广大职工提供基本医疗保障,增强职工的健康水平,特制定本实施细则。

  第二章 管理机构及职责

  第一条 州、县(市)劳动和社会保障行政部门内应设立医疗保险管理科和医疗保险基金管理中心(以下简称医保中心),负责日常行政管理及经办医疗保险业务。其主要职责是:

  一、起草制定医疗保险政策,经批准后组织实施;

  二、监督检查医疗保险政策及制度的执行情况;

  三、负责医疗保险基金的筹集、运营和管理;

  四、负责对定点医疗机构和定点零售药店的确认;

  五、会同财政、物价、卫生等部门监督、检查定点医疗机构和定点零售药店收费标准及医疗技术服务质量,协调医疗保险运作中发生的有关争议,处理参保单位有关医疗保险的查询;

  六、编制医疗保险基金预、决算;

  七、督促检查用人单位对医疗帐户的建立和管理工作;

  八、负责做好相应的配套服务工作。

  第二条 企业及事业性质企业化管理的用人单位应设立本单位职工医疗保险管理办公室(设在劳资科)或配备专(兼)职工作人员,机关、事业单位应有专(兼)职管理人员,其主要职责是:

  一、认真执行和积极宣传医疗保险的政策、规定和制度,制定本单位职工医疗保险具体管理办法;

  二、负责按时足额缴纳医疗保险费,并如实填报本单位医疗保险有关报表;

  三、建立本单位职工个人帐户台帐,及时申报本单位人数和工资总额增减变动情况;

  四、负责办理参加医疗保险申报及拨付医疗保险费用的有关手续;

  五、办理本单位及医疗保险的其他事宜。

  第三条 各定点医疗机构和定点零售药店,应设立职工医疗保险工作管理组织和办公室。其主要职责是:

  一、认真执行和积极宣传职工医疗保险的政策、规定和制度;

  二、组织、指导本单位职工医疗保险各项具体管理工作,制定并落实本单位相应的管理措施;

  三、监督、检查本单位对职工医疗保险政策、规定、制度的执行情况;

  四、接受医保中心的指导、监督和检查;

  五、向医保中心定期报送医疗保险的各类报表,负责办理职工医疗保险的医疗费用申报拨付手续;

  六、负责做好参保人员有关医疗保险的查询工作。

  第三章 就诊、转诊、转院

  第四条 参保单位统一向医保中心领购《医疗保险IC卡》(以下简称《IC卡》)、《医疗保险手册》(以下简称《手册》),参保人员凭卡、册到定点医疗机构和药店就诊、购药。异地工作和异地安置的退休人员《IC卡》由单位保管,用以冲抵住院医疗费中个人承担部分。

  第五条 参保单位原则上在各统筹行政区域内就诊。

  异地工作的人员和异地安置的退休人员患病住院治疗,按照住址(驻地)就近的原则,到当地定点医疗机构就诊。其住院费用先由单位或个人垫支,待医疗终结后凭诊断证明(包括:诊断、治疗、用药、检查等情况)到医保中心审核按本地同级医院比例报销,属个人承担的费用可用个人帐户余额数冲抵。门诊和购药费用由个人承担。

  第六条 医务人员必须核实就诊人员的《IC卡》和《手册》与使用人一致后用“医疗保险专用处方”开方;参保人员持《IC卡》到记帐收费处办理记帐和交费手续。

  参保人员因病确需住院治疗者,凭定点医院医师开出的入院通知单和本人《IC卡》、《手册》到相应的住院处办理住院手续;接诊医院应在三天内向医保中心呈报备案,否则,所发生的医疗费用由医院承担,医保中心不予支付。

  第七条 因急诊抢救不能到定点医院就诊者,可在就近公立医院(乡级以上医院)救治,但需在一周内凭就诊医院急诊抢救证明到医保中心备案,否则医疗费用自负。

  第八条 除危重病人外,原则应坚持逐级转院,符合转院条件的应由负责病人治疗的主治医师提出意见医院领导批准后方可转院。同时应建立转院登记制度。转出医院应在三日内向医保中心报告备案,否则发生的医疗费用由转出医院支付。转院治疗的,起付标准不重复计算。

  第九条 转诊、转院,不得转往非定点医院(含不得转往部队医院和各类非定点职工医院、中外合资医院、非全民所有制医院(诊所)以及各类社会办的专家门诊和诊所)。

  转往州外就医,其就医时间控制在三个月以内,超期需办理手续,由就诊医院出具需延期治疗病情证明,其单位或家属持证明到医保中心批准方可延期,否则费用不予报销。

  第十条 如仅因统筹区内各医院诊断条件限制,需转外地诊断的,在诊断明确后,统筹地区有治疗条件和治疗技术的应回统筹地区内治疗。

  第十一条 参保人员在国内因公出差或探亲期间患病,除患急性病抢救费用可按规定报销外,一般慢性病或急诊经抢救治疗缓解后,能回到统筹地区定点医院治疗的应回统筹地区定点医院治疗。

  第十二条 转往统筹地区外就医以及出差探亲期间所发生的住院医疗费用,由参保单位或个人垫付,医疗终结后,凭本人《IC卡》、诊断证明(包括:诊断、治疗、用药、检查等情况)、单位证明到医保中心审核报销。

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